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Herzleiden Diagnose bei der Fachärztin

Den Ursachen von Herz-Kreislauf-Beschwerden möglichst genau auf die Spur zu kommen, das ist ihr Anspruch: Die Kardiologin Dr. Margit Müller-Bardorff erklärt, weshalb das Gespräch mit dem Patienten dafür so wichtig ist, welche technischen Geräte die Vorgänge im Körper besonders gut sichtbar und messbar machen – und wieso bei einigen Befunden ein Kathetereingriff ratsam ist
Diagnose bei der Fachärztin

Dr. Margit Müller-Bardorff, Jg. 1965, ist niedergelassene Ärztin im schleswig-holsteinischen Ratzeburg und spezialisiert auf Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems

Genau hinzuhören, was der Patient erzählt – das ist für mich als Kardiologin sehr wichtig. Denn Herz-Kreislauf-Beschwerden zeigen sich auf höchst vielfältige Art und Weise. Daher ist es wichtig, dass der Betroffene genau schildert, was ihn plagt: seit wann er unter den Beschwerden leidet, wie oft sie auftreten, wie lange sie andauern. Ob sie an Häufigkeit, Dauer und Intensität zugenommen haben. Und in welchen Situationen sie auftreten – bei körperlichen oder seelischen Belastungen oder auch in Ruhe. Falls ein Verdacht auf Herzinfarkt besteht, muss der Notarzt gerufen werden und eine weitere Abklärung im Krankenhaus erfolgen. Die meisten Patienten kann ich aber in der Praxis untersuchen und behandeln. Mit ihnen führe ich zunächst ein ausführliches Gespräch. Dabei reden wir nicht nur über die akuten Probleme, sondern auch über die Krankheitsgeschichte. Welche anderen Beschwerden hatte oder hat der Betreffende? Welche Medikamente nimmt er in welcher Dosierung seit wann? Unbedingt sollte der Betroffene am Tag der Untersuchung seine üblichen Präparate einnehmen. Ich habe manchmal Patienten, die ihr blutdrucksenkendes Mittel am Untersuchungstag weglassen, um mir zu demonstrieren, wie ihr „natürlicher“ Blutdruck aussieht. Der ist dann bisweilen so hoch, dass ich keine Untersuchungen unter Belastung mehr verantworten kann und auch eine Diagnose erschwert wird. Die Betreffenden müssen dann noch ein zweites Mal zu mir kommen. Wichtig zu wissen ist für mich auch, ob der Patient Diabetiker oder Raucher ist. Bestehen in der Familie Herzerkrankungen? Haben Mutter oder Vater, Großeltern oder Geschwister schon vor dem 50. Lebensjahr einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten? Hat der Patient einen zu hohen Blutdruck oder einen erhöhten Cholesterinwert? Das Wissen um solche Risikofaktoren hilft mir sehr, die Wahrscheinlichkeit einer Herzerkrankung einzuschätzen.

Anschließend verschaffe ich mir zunächst mit ganz klassischen Methoden einen Eindruck über den körperlichen Zustand des Patienten: Ich fühle den Puls und höre mit dem Stethoskop den Brustkorb ab. Im Zeitalter der Hightech-Medizin mag das altmodisch erscheinen, aber ein geschulter Arzt kann mit dem Stethoskop quasi in den Körper „hineinhören“. Schlägt das Herz regelmäßig? Und wie hört es sich an? Veränderungen der Herzklappen beispielsweise machen typische zusätzliche Geräusche. Eine Verengung der Aortenklappe macht sich beim Abhorchen eines bestimmten Areals auf der Brust als raues Geräusch bemerkbar. Zur Eingangsuntersuchung gehört auch das Elektrokardiogramm: die Aufzeichnung der Herzströme, also der elektrischen Aktivitäten im Herzen. Arzthelferinnen nehmen sie vor, bevor der Patient zu mir ins Untersuchungszimmer kommt. Damit lassen sich typische Abweichungen von einer normalen Herzstromkurve erkennen: Ein EKG kann unter anderem Durchblutungsstörungen des Herzens, wie etwa einen früheren Herzinfarkt, aber auch entzündliche oder muskuläre Veränderungen offenbaren. Auch Herzrhythmusstörungen können sich zeigen.

Die Aufnahmen der Echokardiographie machen das Innere des Herzens sichtbar und sind höchst aussagekräftig

Das Gespräch, die körperliche Untersuchung des Patienten sowie das EKG sind zusammen meist schon sehr aufschlussreich. Im Zentrum der kardiologischen Untersuchung steht jedoch die Echokardiographie. Diese Technik macht das Innere des Herzens sichtbar, indem Ultraschallwellen, von einem Schallkopf ausgesandt, im Körperinneren unterschiedlich zurückgeworfen werden und das Gerät ihr Echo in Bilder umwandelt. Dazu legt sich der Patient mit der linken Körperseite auf eine Liege und überstreckt seinen linken Arm, sodass das Herz näher an der Brustwand zu liegen kommt und die Rippenbögen ein wenig auseinandergezogen werden. Mit dem Schallkopf, auf den etwas Gel aufgebracht ist, wird von bestimmten Stellen am Brustkorb aus das Herz beobachtet – eine schmerzfreie, ganz ungefährliche Untersuchung, die beliebig oft wiederholt werden kann. Die Aufnahmen, die dabei entstehen, sind höchst aussagekräftig: Ich kann erkennen, wie groß das Herz, die Vorhöfe und Kammern sowie die herznahen großen Gefäße sind. So vermag ich die Pumpfunktion des Herzens und die Herzklappenfunktion zu beurteilen. Mit einer speziellen Ultraschalltechnik, können zudem Richtung und Geschwindigkeit des Blutflusses im Herzen dargestellt werden. In Kombination mit einem bildgebenden Verfahren, der Duplex- Sonographie, lassen sich sogar Herzstrukturen und Blutstrom gleichzeitig darstellen. Dies ermöglicht mir eine noch genauere Beurteilung der Funktion der Herzklappen. So erhöht sich bei zunehmender Verengung der Aortenklappe die Flussgeschwindigkeit über der Herzklappe, gleichzeitig verdickt sich der Herzmuskel der linken Herzkammer. Aufgrund solcher Beobachtungen beurteile ich die Schwere der Schädigung. Davon hängt die Therapie ab – ob etwa die Verengung medikamentös behandelt werden kann oder eine Operation notwendig ist.

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Schlägt das Herz regelmäßig? Erzeugt die Aortenklappe ein ungewöhnliches Geräusch? Das Stethoskop macht es hörbar

Viele Menschen fürchten sich vor einem Besuch beim Kardiologen

Was ich zur Enttäuschung mancher Patienten bei einer Ultraschalluntersuchung nicht erkennen kann, sind die Herzkranzgefäße. Um Rückschlüsse über etwaige Verengungen in diesem Bereich des Herzens zu ziehen, gibt es andere Verfahren – zum Beispiel das Belastungs-EKG. In unserer Praxis geschieht dies auf einem speziellen Fahrradergometer, auf dem der Patient halb liegt. Unter permanenter Monitorüberwachung in Anwesenheit von speziell geschultem Personal wird die Belastung nach einem festen Schema alle zwei Minuten erhöht (indem der Tretwiderstand größer wird) und dabei Herzströme und Blutdruck registriert. Sind Herzkranzgefäße verengt, kommt es unter dieser Belastung zu einer „Sauerstoffnot“ des Herzens – und zu typischen Veränderungen der EKG-Kurve. Gleichzeitig achte ich dabei auf Beschwerden wie Atemnot oder Schmerzen im Brustbereich. Außerdem liefert die Belastungssituation wichtige Erkenntnisse über Veränderungen von Blutdruck und Herzfrequenz; auch Herzrhythmusstörungen können oft leichter erkannt werden. Zeigt das Belastungs-EKG keine Auffälligkeiten, obwohl die Beschwerden des Patienten herztypisch sind, setze ich zusätzlich die sogenannte Stress-Echokardiographie ein. Dabei beobachte ich während der Belastung auf dem Ergometer mit dem Schallkopf die Pumpbewegung der verschiedenen Wandabschnitte der linken Herzkammer. Sind die Kranzgefäße verengt, kommt es zu Veränderungen in der Beweglichkeit der Herzwand, die sich mit dieser Diagnostikmethode nachweisen lassen. Das ist eine aufwendige und auch für den Betroffenen manchmal recht anstrengende Prozedur: Bis zu 20 Minuten muss er in die Pedale treten. Bei älteren Menschen, die nicht mehr ganz so fit sind oder körperliche Einschränkungen haben, lässt sich die Belastung des Herzens auch pharmakologisch erreichen: Sie bekommen ein Stresshormon gespritzt, das ihren Puls beschleunigt.

Mit einem Langzeit-EKG lässt sich auch das sogenannte „Weißkittelsyndrom“ ausschließen

Klagt ein Patient über Herzrhythmusstörungen, die weder im Ruhenoch im Belastungs-EKG sichtbar sind, erfolgt zusätzlich ein Langzeit-EKG. Dabei trägt er ein Gerät in Mobiltelefongröße mit sich, das über 24 Stunden hinweg jeden Herzschlag aufzeichnet. Auf diese Weise lassen sich Herzrasen, Herzstolpern oder eine krankhafte Verlangsamung des Pulses erkennen. Analog dazu kann ich Patienten eine Langzeit-Blutdruckmessung anbieten, um eine Bluthochdruck-Erkrankung genauer zu beurteilen. Hierbei wird über 24 Stunden der Blutdruck bei Alltagsbedingungen gemessen. Das ist auch sinnvoll, um das sogenannte „Weißkittelsyndrom“ auszuschließen: einen psychisch bedingten hohen Blutdruck bei manchen Patienten, der immer dann auftritt, wenn sie beim Messen in einer Arztpraxis sind. Ein wichtiges Element der Untersuchung ist außerdem eine Laboranalyse des Blutes, deren Ergebnis der Patient idealerweise schon von seinem Hausarzt mitbringt. Dabei achte ich vor allem auf Blutsalze wie Kalium und Natrium, die Anzahl der roten und weißen Blutkörperchen, auf Herzenzyme, Leber- und Nierenwerte sowie bestimmte Risikoparameter wie den Cholesterin- und Blutzuckerwert. Sehr aufschlussreich ist auch der Wert des Troponin. Das ist ein Zellbaustein, der nur dann ins Blut ausgeschwemmt wird, wenn Herzmuskelzellen abgestorben sind, etwa durch einen Infarkt oder eine Herzmuskelentzündung. Dadurch lässt sich kleineren Infarkten auf die Spur kommen, die keine Auffälligkeiten im EKG hinterlassen. Ich kann in meiner Praxis mit einem Tropfen Blut einen Schnelltest durchführen, der schon in kurzer Zeit den Wert anzeigt.

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Wie groß sind die Vorhöfe und Herzkammern? Der Ultraschallkopf lässt das Herzinnere auf dem Bildschirm erscheinen

Nach all diesen Untersuchungen lässt sich in den meisten Fällen eine zuverlässige Diagnose stellen. In der Regel muss der Patient dafür nur einmal in die Praxis kommen. Doch manchmal dauert es etwas länger, denn der Körper ist kein Automat, der immer gleich funktioniert und sofort eine eindeutige Beurteilung zulässt. Dann nähere ich mich allmählich einer Diagnose, überlege, welche Inter- pretation mir besonders plausibel erscheint. Am Ende aber bleibt – trotz aller Geräteunterstützung – oft ein Rest an subjektiver Einschätzung. Erst wenn ich einen begründeten Verdacht habe, etwa auf eine deutliche Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße, biete ich auch invasive Untersuchungsmethoden an. Zum Beispiel eine Koronarangiographie mittels eines Herzkatheters.

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Wo genau am Körper müssen die Elektroden für das EKG angeklebt werden? Das Computerprogramm zeigt es

Zuvor führe ich ein eingehendes Aufklärungsgespräch mit dem Patienten. Die Koronarangiographie nehme ich im Herzkatheterlabor einer Universitätsklinik vor. Nach einer örtlichen Betäubung führe ich dabei einen speziell geformten, extrem dünnen Schlauch durch die Speichenschlagader am Handgelenk oder die Oberschenkelarterie in der Leistengegend bis zu jenem Punkt an der Aorta, an dem (direkt nach ihrem Ausgang aus dem Herzen) die Kranzgefäße entspringen. Dann injiziere ich über den Schlauch ein Kontrastmittel in die Koronararterien, sodass ich unter Röntgenbestrahlung erkennen kann, ob und wie stark Gefäße verengt sind. Eine Verengung der Herzkranzgefäße ist eine ernste Erkrankung, die unbehandelt zu erheblichen Komplikationen führen kann. Das Gute an der Koronarangiographie ist: Sehe ich solche Verengungen, kann ich sie noch in der gleichen Sitzung mittels einer sogenannten Ballondilatation beheben. Dazu führe ich einen feinen Draht in die betreffende Koronarschlagader. An diesem Draht entlang schiebe ich dann einen speziellen Katheter ein, an dessen Spitze ein kleiner Ballon sitzt. An der verengten Stelle wird der Ballon aufgedehnt. Auf diese Weise wird das Gefäß geweitet und ein ausreichender Blutfluss wiederhergestellt. Zusätzlich versehe ich den Bereich meistens noch mit einer Gefäßstütze, einem Stent. Das ist ein feines Maschendrahtröhrchen, das ich ebenfalls mithilfe des Ballonkatheters platziere. Manche Patienten haben Angst vor einem solchen Eingriff und bitten um eine Vollnarkose. Doch die Technik ist sehr bewährt, und der Eingriff verläuft meistens völlig komplikations- und schmerzlos. Es ist sogar wichtig, dass der Betroffene wach bleibt. So kann er Rückmeldung geben, falls er sich unwohl fühlt. Denn auch wenn das Risiko minimal ist – ein Rest Unsicherheit bleibt natürlich bei einem solchen Eingriff, so kann es etwa zu einer Verletzung der Gefäßwand kommen. Die meisten Patienten verfolgen den Eingriff jedoch gern am Bildschirm und sind oft geradezu begeistert davon, eine faszinierende Reise bis in die kleinsten Verästelungen ihres Herzens zu unternehmen.

Der Gang zum Kardiologen lohnt sich: Für viele Erkrankungen gibt es sehr wirksame Therapien, wenn sie frühzeitig erkannt werden

Daneben gibt es auch nichtinvasive Diagnostikmethoden, mit denen sich die Herzkranzgefäße darstellen lassen, etwa die Computertomographie, die ebenfalls mit Röntgenstrahlen und Röntgenkontrastmittel arbeitet. Ihr Nachteil: Zeigt sie Gefäßverengungen, die einer Therapie bedürfen, muss dann zusätzlich eine Koronarangiographie mit Kathetereingriff erfolgen. Ich weiß, dass sich viele vor einem Besuch beim Kardiologen fürchten. Da können meine Mitarbeiter noch so freundlich sein – es steht oft die Angst vor einer schlimmen Diagnose im Raum, vor lebensbedrohlichen Krankheiten. Doch meine Erfahrung ist: Herzbeschwerden, die diffus und ungeklärt sind, machen meist größere Angst als klar umrissene Diagnosen, die Gewissheit schaffen. Denn für viele Erkrankungen gibt es sehr wirksame Therapien, wenn sie frühzeitig erkannt werden. Allein schon deshalb lohnt sich der vermeintlich schwere Gang zum Kardiologen.

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