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Poliomyelitis

Kinderlähmung (Poliomyelitis, Stand Januar 2012)

Kinderlähmung ist eine durch Viren ausgelöste entzündliche Erkrankung der Nervenzellen des Rückenmarks. Polioviren werden durch Schmierinfektionen (fäkal-oral) oder durch verschmutzes Trinkwasser übertragen.

Während die Pocken1977 ausgerottet wurden, bleibt die Kinderlähmung weiterhin ein weltweites Gesundheitsproblem.

Die Hoffnung auch diese Virusinfektionzu beseitigen, erwies sich als trügerisch. Die Ziele der WHO werden seit dem Jahr 2000 immer weiter nach hinten verschoben.

Der jüngste Rückschlag für das Poliogrogramm ist das Wiederauftreten von Polio in Madagaskar, eine Afrika vorgelagerte Insel, die seit 1997 frei von Polio war. Im Oktober 2011 wurden dort sechs Fälle von Polioerkrankungen bei Kindern gemeldet. Möglicherweise wurden die Erkrankungen durch Viren ausgelöst, die aus Impfprogrammen stammen (vaccine derived poliovirus, cVDPV). Etwa 70% der Kinder in Madagaskar seien gegen Polio geimpft.

Aktuelle weltweite Meldezahlen

Bildquelle: WHO

Kann Polio ausgerottet werden?

Die Pocken wurden 1977 weltweit ausgerottet. Die Kinderlähmung bleibt  dagegen weiterhin ein weltweites Gesundheitsproblem. Die Hoffnung auch diese Virusinfektion auszurotten, erwies sich als trügerisch, und die Ziele der WHO werden seit dem Jahr 2000 immer weiter nach hinten verschoben.

Zum Beispiel galt die Republik Kongo über zehn Jahre als poliofrei. Im November 2010 wurde wieder eine Infektion durch das Poliowildvirus Typ 1 (WPV1) registriert. Bis zum 15.03.2011 wurden 560 Fälle mit schlaffen Lähmungen gemeldet (meist aus Kouilou und Pointe Noire). Bei 12%  dieser Patienten konnte Wildpolio bestätigt werden. Die Sterblichkeit lag bei 40% (187/467 Patienten). 155 dieser Patienten waren geimpft worden: 73% von ihnen hatten wenigstens eine OPV Dosis erhalten, 50% mindestens drei Dosen. Ende März 2011 wurde gemeldet, dieser Ausbruch sei unter Kontrolle gebracht. Die Ursachen lägen in einer niedrigen Impfabdeckungsrate, die eine allgemein niedrige Qualität des Basisgesundheitswesens widerspiegele. Ferner sollen unbefriedigende hygienischen Zustände und Wassermangel zur Epidemie beigetragen haben. Die hohe Komplikationsrate erkläre sich daraus, dass häufig Erwachsene erkrankten und viele Patienten nicht oder ungenügend medizinisch versorgt worden seien. (WHO 08.04.)

Warum wurden die Pocken ausgerottet und Polio nicht?

Hierfür gibt es verschiedene Ursachen:

  • Die meisten Menschen, die mit einem Wild-Polio-Virus (WPV) infiziert werden, zeigen keine Krankheitserscheinungen, scheiden jedoch Polioviren aus. Eine vollständige Kontrolle der Infektionswege ist daher in vielen Ländern nicht möglich und in anderen sehr schwierig.
  • Die Virusausscheidung im Stuhl bleibt in der Regel für ca. drei bis vier Wochen bestehen.
  • Der Anteil der sichtbar Poliokranken nach einer Infektion liegt bei unter einem Prozent, d.h. etwa 99% der Infizierten haben keine Krankheitserscheinungen und werden daher klinisch nicht erfasst.
  • In Ländern, in denen die Schluckimpfung durchgeführt wird, kommt es immer wieder zu Erkrankungen, die durch die abgeschwächten Impfviren ausgelöst werden.
  • Polioviren können leicht durch Wanderarbeiter, Flüchtlinge, Pilger oder Reisende verbreitet werden.
  • Impfkampagnen bleiben relativ wirkungslos, wenn die allgemeine Entwicklung und die Qualität der Versorgung der Bevölkerung auf niedrigem Niveau stagniert oder sich gar verschlechtert.

Mädchen nach Infektion mit Kinderlähmung (www.immune.org.nz)

Ein neues Problem: Impfassoziierte Polioerkrankungen

Meldungen von Wildpolio (WPV)-Fällen werden deutlich seltener. Von einer weltweiten Ausrottung des Virus kann jedoch keine Rede sein. Zusätzlich tauchte das Problem der impfassoziierte Polioerkrankungen. Die Schluckimpfung enthält abgeschwächte Viren, die bis zu sechs Wochen nach Gabe der Schluckimpfung noch ausgeschieden werden. Diese Viren können auf andere Personen übertragen werden, und dann in seltenen Fällen bei Immungeschwächten polioartige Erkrankungen mit Lähmungen hervorrufen.

Zum Beispiel werden in Indien Fälle von Wildpolio immer seltener beobachtet. Einige Bundesstaaten wie Tamil Nadu galten seit 2005 sogar als frei von Wildpolio. Allerdings wurden 2009  21 impfassoziierte Poliofälle (durch "circulating vaccine-derived poliovirus", cVDPV) registriert, 2010 waren es sechs und im August 2011 fünf Kinder, die nach einer Impfung unter Lähmungserscheinungen litten.

Nach Angaben des WHO-Eradikationsprogramms (cVDPV-Daten) wurden  in der Periode von 2000 bis Juli 2011 77 Infektionen mit cVDPV-Typ 1 gemeldet (Mozambik, Myanmar, Indonesien, China, Philippinen, Haiti), 442 Fälle des Typs cVDPV-2 (Nigeria, Somalia, Afghanistan, Tschad, DR Congo, Niger, Indien, Äthiopien, Madagaskar), und neun Fälle des Typs cVDPV-3 (Äthiopien, Kambodscha).

Hinzu kommen fünf Fälle im August 2011 in Indien und sechs Fälle in Madagaskar im Oktober 2011.

Meldezahlen wie diese sind abhäng von der Definition, dem Meldeverhalten und  der Qualität des Gesundheitssystems, und stellen daher nur einen Teil der Infektionen bzw. Erkrankungen dar.

Eine Untersuchung aus Nigeria zu impfassoziierten Polioerkrankungen (NEJM 2010) kam zu der besorgniserregenden Schlußfolgerung, das impfassoziierte Polioviren in ähnlicher Häufigkeit Krankheiten auslösen könnten wie Wildviren:

  • "The attack rate and severity of disease associated with the recent cVDPV identified in Nigeria are similar to those associated with WPV. International planning for the management of the risk of WPV, both before and after eradication, must include scenarios in which equally virulent and pathogenic cVDPVs could emerge."

Impfassoziierte Viren, die von Schluckimpfungen herrühren, können durchaus auch in Ländern auftauchen, die überwiegend den Spritzimpfstoff verwenden. 2005 wurde in der USA über Polio-Infektionen bei Kindern berichtet, die nicht geimpft waren. Die Infektionsursache war ein impfassoziertes Virus, letztlich ungeklärter Herkunft, und der entsprechende Virusstamm war älter als die erkrankten zweijährigen Kinder. (MMWR 2005)

2011 berichtete die WHO von drei neuen Epidemien impfassoziierter Polioviren in Afghanistan, Äthiopien und Indien.
In Pakistan wurden bis zum 27. September 2011 91 Fälle gemeldet. Im gleichen Zeitraum 2010 waren nur 59 Erkrankungen zu verzeichnen. (WHO, WER 2011, 40: 437-444) Bereits  aufgetretene Epidemien im Kongo, Nigeria und in Somalia entwickelten sich weiter (Details: WHO, WER, 6/2011).

Impfviren können ins Abwassser gelangen und von dort theoretisch weiterverbreitet werden. Beispiel:

  • Finnland ist seit 1985 als poliofrei zertifiziert. In Abwasserproben von 2008-2010 waren in Tampere (nördlich von Helsinki) alle drei Impfvirustypen in 21 Proben nachgewiesen worden. Sie rühren möglicherweise von einem Impfstamm her, der vor zehn Jahren verwendet wurde. Seit 2006 wird in Finnland nur noch mit Totimpfstoff geimpft. Auch in Israel wurden Impfviren von 2009 bis 2011 im Abwasser nachgewiesen.
  • Auf einem Beratertreffen der WHO zur weltweiten Polioeradikation wurde bereits 2004 festgestellt, dass nach der Eradikation des Wildvirus, die weitere Nutzung der Schluckimpfung das Ziel der Polioausrottung gefährden könnte ("Framework for National Policy Makers in OPV-Using Countries").

 

Bildquelle: www.mychildhealth.net

Weltweite Ausrottung der Polio in weiter Ferne?

Die Bestrebungen, Polio vollständig vom Globus zu beseitigen, gerieten in den letzten Jahren trotz immenser Finanzmittel, die dafür aufgewendet werden, ins Stocken. Erfolge wie der Ausrottung des Poliwildvirus Typ 2, das seit 1999 nicht mehr beobachtet wurde, stehen nunmehr 442 impfassoziierten Lähmungsfällen durch Poliovirus Typ 2 gegenüber.

2010 wurden über 16.000 Fälle von schlaffen Lähmungen gemeldet; bei  650 von ihnen wurde Polio nachgewiesen, davon bei 601 durch das Wildvirus bedingte Erkrankungen (gegenüber 6,3% Impfvirusfälle) (WHO-Polio, Fallzahlen pro Land). Bis zum 11. April 2011 wurden etwa 2.500 schlaffe Lähmungen gemeldet, von denen etwa 90 sachgerecht analysiert wurden, was zur Bestätigung von etwa 50 Poliofällen führte. Erfahrungsgemäß muss auf einen gemeldeten Poliofall mit Lähmungserscheinungen mit 50 bis 1.000 Personen gerechnet werden, die ebenfalls infiziert wurden und Virusausscheider sind, aber keine Anzeichen von Lähmung aufweisen.

Eine Ausrottung der Polio wird mit großer Wahrscheinlichkeit nicht möglich sein. Mit Epidemien muss in vielen Ländern mit ungenügender medizinischer Versorgungsqualität, wie in Tadschikistan, gerechnet werden:

  • Tadschikistan war 2002 als poliofrei.zertifiziert worden. 2010 traten dort bei über 458 Patienten akute schlaffe Lähmungen auf, bei denen das Poliovirus nachgewiesen wurde. Damit kamen unvermittelt 70% aller weltweit 2010 gemeldeten Poliofälle aus Tadschikistan. Das Virus wurde möglicherweise aus Uttar Pradesh (Indien) importiert. Ausgehend von dieser Epidemie wurden weitere Krankheitsfälle und Virusnachweise aus Russland (Moskau), Usbekistan, Kasachstan, Kirgisistan, Usbekistan und Afghanistan gemeldet.

Eine weitere besorgniserregende Meldung kam im Juli 2011 aus Bangladesh: Die Polioausrottungskampagne führte dort zu neuen Folgen. Obwohl seit dem Jahr 2000 keine Poliofälle mehr nachgewiesen wurden, blieb dort erstaunlicherweise die Rate schlaffer Lähmungen gleichbleibend hoch, und sie scheint sogar zuzunehmen. (~3,3 Fälle / 100.000 Kinder < 15 Jahren). Die Ursache für nicht-poliobedingte Lähmungen ist das sogenannte  Guillain-Barré Syndrom (GBS), das nach bestimmten Infektionen (Campylobacter pylori) u.a. und auch nach Impfungen auftreten kann. Die Ursache für die hohe Rate an GBS in Babgladesh ist noch unklar (CDC, Emerging Infectious Diseases, July 2011)

Fazit

Die Ausrottung der Polio scheint trotz immer wieder neuer Ankündigungen ausgeschlossen zu sein. Die Eindämmung und Kontrolle der Kinderlähmung ist dagegen ein realistisches Ziel. Dazu sind weiterhin und auf lange Sicht folgende Maßnahmen  notwendig:

  • Aufrechterhaltung eines hohen Bevölkerungsschutzes durch hohe Grundimpfungsraten mit vier dokumentierten Gaben von Polioimpfstoff im Kindes- und Jugendalter: weltweit. Fehlende Impfungen sollten auch bei Erwachsenen grundsätzlich ergänzt werden, unbedingt aber vor Reisen in gefährdete Regionen.
  • Beibehaltung des Überwachungssystems für Polio durch Beobachtung der zirkulierenden Viren und zentrale Erfassung aller Fälle akut auftretender, schlaffer Lähmungen bei Kindern unter 15 Jahren.
  • Sicherstellung, dass eine versehentliche Freisetzung von Polio-Wildviren aus Laboratorien nicht stattfinden kann.

Aus Pakistan und Nigeria, Ländern in denen Wildpolio vorkommt, wurde im August 2011 berichtet, dass Eltern die Impfungen ihrer Kinder aus Misstrauen gegenüber den Gesundheitsbehörden verweigerten (Promed, 8/2011). Staatliche Organisationen versuchten offenbar mit Zwangsmaßnahmen dagegen vorzugehen. Ob dies nachhaltige Überzeugungsarbeit begünstigt, kann bezweifelt werden.

Kontroll- und Impfmaßnahmen müssen in eine gute allgemeine medizinische Grundversorgung eingebettet sein. Die Bevölkerung sollte die Bekämpfung der Polio als Teil von Anstrengungen zur Verbesserung der Lebensqualität begreifen können. Dieses Prinzip der Integration von Bekämpfungsmaßnahmen in regionale Entwicklung wurde in den vergangenen Jahren häufig vernachlässigt.

Erfahrungsgemäß tritt Polio in Regionen in den Hintergrund, in denen sich die Lebensbedingungen der Menschen deutlich verbessern, der Bildungsstatus steigt und sich die allgemeine Qualität der Gesundheits versorgung auf einem relativ zuverlässigen Niveau befindet oder sich erhöht.

Der massive Ausbruch von Cholera in Haiti 2010-2011 zeigt erneut die überragende Bedeutung sicherer Abwasserentsorgung und keimfreier Trinkwasserversorgung auf, in einem engen Zusammenhang mit der Sicherung anderer elementarer Grundbedürfnisse wie soziale Stabilität, Nahrung  und schützende Wohnverhältnisse. Solange Menschen in Krisengebieten in absoluter Armut leben, werden Epidemien von Infektionserkrankungen, die sich über das Wasser, über Moskitos oder von Mensch zu Mensch ausbreiten, immer wieder ausbrechen können.

Die Strategie der Poliobekämpfung wird sich daher in die Verbesserung der allgemeinen gesellschaftlichen Entwicklung integrieren müssen. Es bleibt zu hoffen, dass die Sponsoren der Ausrottungskampagnen auch dafür Finanzmittel zur Verfügung stellen werden.

Empfehlung für Reisende

  • Bei Reisen in Länder, in denen mit Schluckimpfstoff geimpft wird, ist eine Polioimpfung sinnvoll. In Industrieländern wird ein nebenwirkungsarmer Spritz-Tod-Impfstoff eingesetzt.
  • Auch in Deutschland sollte jeder über eine Polio-Grundimmunisierung verfügen.
  • In diesen Ländern, in denen Wildviren vorkommen, ist das Risiko sich mit Polio zu infizieren ggf. sehr gering. Es ist möglich mit Viren in Berührung zu kommen, die aus Schluckimpfstoffen stammen. Dies gilt insbesondere für:
    • die Insel Hispaniola (Haiti, Dominikanische Republik)
    • Südostasien
    • Indischer Subkontinent und Nachbarstaaten
    • Osteuropa, Afghanistan und seine Nachbarländer
    • Afrika, insbesondere südlich der Sahara und nördlich der südafrikanischen Republik

Literatur:

  • Islam Z et. al: High Incidence of Guillain-Barré Syndrome in Children, Bangladesh, EID (CDC), 17(7) 2011, DOI: 10.3201/eid1707.101999
  • Jenkins H.E. Implications of a Circulating Vaccine-Derived Poliovirus in Nigeria, N Engl J Med 2010, 362 (25):2360-69
  • Meena Rajput, Luv Sharma: The threat of vaccine associated poliomyelitis in India: Medicolegal issues involved. Hum Vaccin. 2010 Dec 1;6(12):1071-75
  • Modlin J.F.: The Bumpy Road to Polio Eradication, N Engl J Med 2010, 362 (25):2346-48
  • Rajput M., Sharma L: The threat of vaccine associated poliomyelitis in India: Medicolegal issues involved. Human Vaccines 2010, 6(12):1071 - 1075

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HEF, MG, 23.03.2012




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