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Gesund reisen
Wenn es um Reisekrankheiten geht, kennt sich kaum jemand besser aus als die Ärzte vom Hamburger Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin. Auf dieser Seite finden Sie das ständig aktualisierte Wissen der Experten: über Gesundheitsrisiken, deren Behandlung und Vorbeugung
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Hepatitis A und E
Hepatitis A und E
Mit dem Begriff Hepatitis wird eine Leberentzündung ("Gelbsucht") bezeichnet, die durch verschiedene Viren (A, B, C, D, E, G) ausgelöst werden kann. Hepatitis A und E (beides Einzelstrang-RNA-Viren) werden ähnlich übertragen, sind nahezu gleich häufig und auch in ihren Krankheitsverläufen sehr ähnlich. Hepatitis A ist für viele Menschen bekannter, da gegen diese Infektion ein wirksamer Impfstoff verfügbar ist. Zum Schutz vor Hepatitis E existiert noch kein kommerziell verfügbarer Impfstoff.
Übertragung
Hepatitis A und E werden von erkrankten Personen durch den Stuhl ausgeschieden und verunreinigte ungekochte Nahrungsmittel (Krabben, Muscheln u.a.) oder durch fäkalienverseuchtes Trinkwasser übertragen (fäkal-orale Übertragungswege). Schmierinfektionen sind möglich. Direkte Ansteckungen von Person zu Person (Blut, Nadelübertragung, Geschlechtsverkehr) spielen in beiden Fällen eine vergleichbar geringere Rolle.
Hepatitis E gilt als leichter übertragbar und ist ähnlich weit verbreitet. In einigen Verbreitungsregionen verursacht Hepatitis E mehr als 50% aller akuten Hepatitisfälle.
Das Hepatitis A und das Hepatitis E Virus kommen weltweit vor, besonders hoch ist die Prävalenz in ökonomisch wenig entwickelten Regionen Afrikas, Asiens und Lateinamerikas. Dort haben fast alle Kinder bis zum fünften Lebensjahr Antikörper gegen die Hepatitis A erworben und sind somit lebenslang geschützt. In den USA, Europa und im Mittelmeerraum ist die Durchseuchung mit dem Hepatitis A Virus regional sehr unterschiedlich und liegt zwischen zehn bis 30 Prozent der Bevölkerung. In Mitteleuropa sind überwiegend die warmen Klimazonen im Süden betroffen. In Nordeuropa, im Norden Amerikas, in Australien und Neuseeland besteht kein oder nur ein sehr geringes Risiko für Hepatitis A und E. In den meisten Industrienationen sind die Ansteckungsraten dank verbesserter Hygiene und Impfprogramme in den letzten Jahrzehnten für Hepatitis A drastisch gesunken.
Das Hepatitis E Virus wurde erst 1980 entdeckt. Es wird seither beim Menschen und auch bei zahlreichen Tieren, wie z.B. bei Schweinen, beobachtet. Seither wurden zahlreiche Epidemien in Asien, Nord- und Westafrika und Mittelamerika beschrieben: u.a. Tschad 2004, Sudan 2004, Irak 2004, Nepal 2007, Uganda 2009, Indien 2010. Im afrikanischen Mittelmeerraum und im mittleren Osten ist Hepatitis E der zweithäufigste vielleicht sogar der häufigste Grund für eine Leberentzündung.
In Deutschland wurden 2008 1.027 (2006: 916) Hepatitis A-Erkrankungen und 98 (2007: 73) Fälle von Hepatitis E gemeldet (RKI, Epidemiologisches Bulletin, 08.01.09)
Quelle: www.eurowilson.org
Risiko für Reisende
Die Übertragungswahrscheinlichkeit für Reisende hängt ab von:
- der Art der Unterbringung
- Art der Trinkwasserversorgung
- der Nahrungsmittelzubereitung
- der Aufenthaltsdauer
- dem individuellen Verhalten
- Essen außerhalb gut geführter Hotelanlagen
- der persönlichen Handhygiene
- Art der körperlichen Kontakte
- Intensität der Nähe mit möglicherweise erkrankten Personen
- dem Impfstatus
Die höchsten Infektionsrisiken finden sich bei Personen, die unter hygienisch problematischen Bedingungen, wie mangelnder Hygiene zwischen Toilette und Tisch, leben. Das Übertragungsrisiko bei ungeimpften Reisenden wurde auf 0,05 Prozent je Reise in ein Land mit häufigem Hepatitis A Vorkommen geschätzt (Behrens, 1994).
Krankheitsverlauf
Hepatitis A und E sind im Krankheitsverlauf zunächst nicht zu unterscheiden. Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich etwa vier Wochen. Bei beiden Hepatitisformen handelt es sich um sog. selbstlimitierende Krankheiten, d.h. auch ohne Therapie sind keine chronischen Verläufe wie bei Hepatitis B oder C bekannt; nach spätestens sechs Monaten ist die Infektion vorüber.
Meist sind die Symptome bei Hepatitis A und E nur schwach ausgeprägt, schwere Verläufe sind die Ausnahme. Die Komplikationsrate mit schweren bis tödlichen Verläufen liegt allerdings bei Hepatitis E höher (0,5-4%) als bei Hepatitis A (0,1-1%) und ist in Kombination mit einer anderen Hepatitisinfektion erhöht. In der Schwangerschaft kann es bei Hepatitis E zu sog. fulminanten Verläufen kommen ("fulminante hepatic failure"), mit einer Sterblichkeitsrate der Mütter von 15-25%.
Bei Kindern unter sechs Jahren verläuft eine Hepatitis A meist ohne schwere Krankheitserscheinungen; sie können aber eine Infektionsquelle für ungeschützte Menschen in der Umgebung sein, die dann möglicherweise erkranken. Mit zunehmendem Lebensalter kommt es zu der typischen "Gelbsucht". Bei älteren Erwachsenen können im Krankheitsverlauf zunehmend Komplikationen auftreten (bei älteren Menschen bis zu 3%).
Impfung
Hepatitis A ist eine der häufigsten durch Impfung vermeidbare Reiseinfektion. Aufgrund einer systematischen Analyse mehrerer Studien wird die Schutzwirkung durch den inaktivierten Hepatitis A Impfstoff mit 86 Prozent angegeben (Demicheli, 2003). Die Impfung ist gut verträglich und wird Reisenden empfohlen, wenn im Reiseland Hepatitis A vorkommt und die oben genannten Übertragungsrisiken bestehen (Barnes 2001, Koff 2001).
Die Gabe von Immunglobulin, ein aus menschlichem Serum hergestelltes Blutprodukt, wird zum Schutz vor Hepatitis A nicht mehr empfohlen. Heute gilt sog. Totimpfstoff, also inaktiviertes Virusmaterial, als das Mittel der Wahl, um eine körpereigene Immunität aufzubauen.
In der deutschen Bevölkerung haben Personen, die vor 1950 geboren sind, eine ca. fünfzigprozentige Wahrscheinlichkeit, dass sie bereits eine Hepatitis A in der Kindheit durchgemacht haben; bei diesen Reisenden empfiehlt sich vor einer Impfung die Antikörperbestimmung. Durch diese Untersuchung können jedoch auch Kosten entstehen.
Die Impfung selbst erfolgt bei der Kombinationsimpfung gegen Hepatitis A und B durch eine dreifache intramuskuläre Injektion. Wird allein gegen Hepatitis A geimpft, beginnt die Schutzwirkung der ersten Impfung nach etwa zehn Tagen, und hält nach der zweiten Impfdosis (6 bis 12 Monate später) meist länger als zehn Jahre.
Eine erfolgte Impfung sollte Reisende jedoch nicht zu Sorglosigkeit bezüglich der Infektionsrisiken veranlassen. Durch mangelnde Wasser-, Essens- und Toilettenhygiene werden nämlich nicht nur Hepatits A-Viren übertragen, sondern auch eine Vielzahl anderer krankmachender Keime (Amöben, Bakterien, Hepatitis E-Viren etc.).
Zu fünf Typen der Hepatitis E liegen erste Ergebnisse einer großen Studie aus Nepal vor (Shrestha, 2007), die die Wirksamkeit eines getesteten Impfstoffes belegen. Diese Studie im Auftrag eines Impfstoffherstellers wurde jedoch aus ethischen Gründen kritisiert, da die ursprüngliche Zielbevölkerung die Teilnahme verweigerte, und die neue Zielgruppe (Militär) zur Teilnahme genötigt worden sein könnte (NEJM, 356;23, 2007).
Ist eine Hepatitis A-Auffrischungsimpfung notwendig?
Als Ergebnis eines internationalen Expertentreffens zu Hepatitis A im Jahr 2003 wurde in der englischen Fachzeitung "The Lancet" festgehalten, dass nach einer vollständigen Grundimmunisierung die schützenden Antikörper auch nach zehn Jahren noch nachweisbar sind. Dies konnte durch neuere Studien bestätigt werden (Rendi-Wagner 2007). Nach 10 Jahren zeigten noch 97,9% der Geimpften Antikörper im schützenden Bereich. Bei Männern, Älteren und Übergewichtigen zeigten sich geringere Schutzraten. Bei Personen unter medikamentöser Hemmung des Immunsystems fand sich hingegen bereits nach 2 Jahren ein drastischer Abfall der Antikörperspiegel (Günther 2001).
Es gibt keine Daten, die begründen, dass eine Auffrischung nach einer vollständigen Grundimmunisierung mit Hepatitis A erforderlich ist. Die Einschätzung des Langzeitschutzes über 10 Jahre hinaus, zum Teil mit Angaben über 20-25 Jahre, beruht jedoch auf mathematischen Modellen. Ein Verlust des Impfschutzes über die Zeit kann im individuellen Fall (z.B. bei Älteren, stark Übergewichtigen oder Immungeschwächten) nicht ausgeschlossen werden. Auch wurden bereits einzelne Fälle von Hepatitis A-Erkrankung trotz Impfung beschrieben (Nothdurft 2004).
Die Gabe von Immunglobulinen bietet keinen Langzeitschutz und ist mit höheren Risiken als die Aktivimpfung verbunden.
Quellen
- Barnes, BMJ 2001 322:1194-1195
- Behrens,1994 BMJ 1994: 309:918-922
- Demicheli, Vaccine, 6/2003, 2242-2245
- Emerson S: Hepatits E Virus, Fileds Virology, 5th Ed., 2007, Pages 3049-3055
- Epidemiologisches Bulletin (Robert Koch Institut) Nr. 1, 08. Januar 2009
- Epidemiologisches Bulletin (Robert Koch Institut) Nr. 14, 08.04.2005
- Günther M, Stark K, Neuhaus R, et al. Rapid decline of antibodies after hepatitis A immunization in liver and renal transplant recipients. Transplantation 2001; 71: 477-9.Hall, Ethnicity and Disease, 17/2007 (suppl. 2), 40-45
- Kin Saw: Hepatitis E a neglected threat, Trans Roy Soc Trop Med Hyg (2007), doi:10.1016/j.trstmh.2077.03.014
- Koff, Lancet, 351: 1643-1649
- Nothdurft HD, Aumüller H, Aumüller R, et al. A breakthrough case of hepatitis A disease following a full vaccination schedule of three doses of a combined hepatitis A and B vaccine. Vaccine 2004; 22: 592-3.
- Rendi-Wagner P, Korinek M, Winkler B, et al. Persistence of seroprotection 10 years after primary hepatitis A vaccination in an unselected study population. Vaccine 2007; 25: 927-31.
- Shrestha et al: Safety and efficacy of a recombinate Hepatitis E vaccine, NEJM, 2007, 356:895-903.
- Van Damme et al: Hepatitis A booster vaccination: is there a need?, The Lancet, 9/2003, 1065-1071
MG, HEF, 10.02.2012
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