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Gesundheit auf Reisen
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Wenn es um Reisekrankheiten geht, kennt sich kaum jemand besser aus als die Ärzte vom Hamburger Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin. Auf dieser Seite finden Sie das ständig aktualisierte Wissen der Experten: über Gesundheitsrisiken, deren Behandlung und Vorbeugung

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HPV-Impfung

HPV-Impfung:

Seit 2007 sind in Deutschland zwei Impfstoffe gegen Infektionen mit Humanen Papilloma Viren (HPV) zugelassen (Gardasil® und Cervarix®). Einige Viren dieses Typs stehen in ursächlichem Zusammenhang mit der Entwicklung des Gebärmutterhalskrebses (Zervixkarzinom). In vielen Industrieändern wird die Impfung für Mädchen im Alter von zwölf bis 17 Jahren empfohlen. In Entwicklungsländern steht der Impfstoff aus Kostengründen nicht zur Verfügung.

Zervixkarzinom
Das Zervixkarzinom entwickelt sich auf der Basis zellulärer Veränderungen, die in der Grenzzone zweier Zellschichten am äußeren Muttermund der Gebärmutter entstehen. An dieser Stelle treffen dachziegelartig geschichtete Plattenepithel-Zellen auf Schleimzellen mit Flimmerhärchen.

Die Vorstufen des Zervixkarzinoms können bei der Krebsvorsorgeuntersuchung frühzeitig erkannt werden, in dem unter genauer Sicht (Kolposkopie) ein Abstrich aus dem Muttermund entnommen wird.


Die entnommenen Zellen werden anschließend mikroskopisch auf ihre Qualität hin beurteilt (Pap-Abstrich). Bei Frauen, die das Angebot zu regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen nicht wahrnehmen, steigt das Risiko, dass Frühstadien des Krebes übersehen werden. Weil Abstriche auch unsachgemäß durchgeführt oder falsch beurteilt werden können, ist eine strikte Qualitätskontrolle nötig.

Viele Faktoren führen zur Entstehung  des Zervixkarzinoms
Neben einer Infektion mit HPV sind zahlreiche andere Faktoren für die Entwicklung zur Bösartigkeit von Bedeutung (Bosch 2007):

  • Sehr frühe Sexualkontakte
  • Rauchen (Appleby 2006, Matos 2005). Rauchen steht auch im Zusammenhang mit dem HPV-16 Status und der HPV-16 Viruslast, lange bevor Dysplasien diagnostiziert werden (Gunnell 2006)
  • Einnahme oraler Kontrazeptiva über fünf Jahre (Hannaford 2007, ICES Cervical Cancer 2007), insbesondere in Kombination mit gleichzeitigem Rauchen (Matos 2005, Bosch 2007, Ylitalo 1999). Der Effekt beruht u.U. auf der Beschleunigung der Entwicklung von CIN I-II zu CIN III (Sasieni 2007). In Bezug auf andere Karzinome ist die Einnahme oraler Kontrazeptiva nicht nachteilig (Hannaford 2007)
  • Immunschwäche (u.a. HIV-Infektion)
  • Fehlernährung (z.B. bei Drogenabhängigkeit oder bei Mangelversorgung in Entwicklungsländern)
  • Infektionen mit Herpesviren oder immer wieder auftretende andere sexuell übertragbare Erkrankungen (Chlamydien u.a.)
  • Häufige Schwangerschaften
  • Sozial schwierige Lebensumstände
  • Mangelnde Hygiene (Partner/innen beschnittener Männer erkranken seltener)

HPV

Die HPV- Infektion wird über Hautkontakt übertragen, meist durch ungeschützten Genitalverkehr. 

Sichtbare Wucherungen der infizierten Plattenepithelzellen am Ort der Infektion (im Genital-, Oral- und Analbereich als Feigwarzen) sind meist gutartig. Die Läsionen heilen unbehandelt nach ein bis zwei Jahren ab, werden aber in der Regel aus kosmetischen Gründen beseitigt. Die Infektion kann über Jahre symptomlos aktiv bleiben und dabei weitergetragen werden.

Notwendige Vorbeugung vor Zervixkarziom unabhängig von der Impfung

  • Sexualaufklärung zur individuellen Vorbeugung (Safer Sex) ist nachweislich zur Reduzierung des Risikos wirksam und hat bei der Vermeidung aller sexuell übertragbaren Erkrankungen, inkl. HIV, Priorität.
  • Eine regelmäßige Krebsvorsorge mit Abstrichen vom Muttermund ist weiterhin unverzichtbar. Das gilt auch für Frauen, die geimpft wurden, da die Impfungen zwar vor häufigen, aber nicht vor allen Virustypen schützen, die zu einem Gebärmutterhalskrebs führen können.
  • Nicht Rauchen.
  • Während der Anwendung oraler Kontrazeptiva nicht rauchen und den Zeitraum der Einnahme begrenzen.

HPV-Impfung
In Deutschland sind folgende Impfstoffe zugelassen:

  • Gardasil®  Wirkung gegen HPV-Typen 6/11, die gutartige Feigwarzen verursachen und 16/18
  • Cervarix®:  Wirkung gegen die HPV-Typen 16/18.

Nach den bisherigen Erfahrungen sind die Impfstoffe hocheffektiv (>90-100%) hinsichtlich der Verhinderung einer bleibenden HPV-Infektion der jeweiligen Typen, und sie vermindern auch deutlich das Entstehen von Zellveränderungen an der Zervix, die sich später über Jahre in Krebsvorstufen und Krebs entwickeln können. Dieser Nutzen der Impfung besteht insbesondere bei Personen, die noch keine sexuellen Kontakte hatten. Wie lange dieser Schutz anhält ist ungeklärt. Die Beurteilung der Effektivität bezüglich der Verhinderung höherer Schweregrade oder von mikroinvasiven Karzinomen ist aufgrund der Datenlage schwierig. Bis 2012 konnte die Frage, ob und wenn ja wie viele Zervixkarzinome durch Impfungen verhindert werden, nicht beantwortet werden.

Empfehlungen der STIKO

  • Die Ständige Impfkommission am Robert Koch Institut (STIKO) empfiehlt seit 2007 eine generelle Impfung gegen menschliche Papillomviren für Mädchen vom Alter von 12 bis 17 Jahren. Die Grundimmunisierung sollte vor der Aufnahme des ersten Geschlechtsverkehrs abgeschlossen sein. Bisher wurden keine Angaben zu Auffrischungsimpfungen gemacht
  • Aktualisierte Bewertung der Empfehlung vom 10.08.2009: Epidemiologisches Bulletin
  • Weitere Informationen des RKI

Welche Risiken sind mit der Impfung verbunden?

Nach unterschiedlichen Quellen klagten etwa 90% der Geimpften über Schmerzen an der Injektionsstelle und über 15% fühlten sich durch andere vorübergehende Beschwerden in ihren Alltagsaktivitäten behindert. Es wurde im Zusammenhang mit der Impfung u.a. über z.T. bleibende neurologische Störungen unterschiedlichen Schweregrades und Störungen des Immunsystems berichtet, wobei ein ursächlicher Zusammenhang mit der Impfung bei Krankheiten, bei denen viele Faktoren von Bedeutung sein können, meist schwer zu belegen ist. Es besteht ggf. ein erhöhtes Risiko von Fehlgeburten nach Cervarix-Impfung drei Monate nach Impfung.

Viele Fragen sind weiterhin offen
Die Abwägung von Nutzen und Risiken der Impfung kann nur durch Langzeitstudien erfolgen. Anfang 2012 fehlt u.a. der Beleg, dass die Impfung wirksam vor der Entstehung des Zervixkarzinoms schützt und die Zahl der Erkrankungs- und Sterblichkeitsraten von Zervixkarzinomen senkt. Viele weitere Fragen werden sich erst im Laufe von Jahrzehnten beantworten lassen.

Das Risiko für das Auftreten einer späteren Erkrankung könnte bei Jugendliche mit niedrigem Risiko für Zervixkarzinom niedriger sein als das Risiko des Auftretens schwerer Nebenwirkungen. Vor dem Hintergrund der unsicheren Datenlage müssen sich Informationsbroschüren und Empfehlungen sollten sich an der vorhandenen Evidenz zu Nutzen und Risiken orientieren, und nicht an dem, was durch die Impfung an Wirkung erhofft wird.

In der Beratung zur Impfung muss hingewiesen werden auf

  • andere begleitende Ursachen der Entstehung von Zervixkarzinomen, z.B. Rauchen, sexuelle Infektionen, mangelnde Vorsorge, lange Kontrazeptionseinnahme)
  • sicheres Sexualverhalten
  • Notwendigkeit von Krebsvorsorgeuntersuchungen (Zervixabstrich)

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HEF, 31.01.2013