Gesundheit auf Reisen
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Wenn es um Reisekrankheiten geht, kennt sich kaum jemand besser aus als die Ärzte vom Hamburger Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin. Auf dieser Seite finden Sie das ständig aktualisierte Wissen der Experten: über Gesundheitsrisiken, deren Behandlung und Vorbeugung

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HIV-AIDS Erkrankung

Reisen mit HIV

Allgemeines
Die Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) hat trotz möglicher Beeinträchtigungen durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen die Lebensqualität und Lebenserwartung HIV-Positiver tiefgreifend verbessert (Burgoyne 2008).

Quelle: www.hivpositivemagazine.com

Unter der Behandlung legen die Patienten neben dem Engagement im Beruf meist auch Wert auf eine aktive Freizeitgestaltung. Hierzu gehören häufig auch Fernreisen. Vor einigen Jahren wurde noch von Reisen in die Tropen und Subtropen abgeraten. Heute gilt: Fernreisen sind bei guter Planung und gründlicher Vorbereitung in den meisten Fällen möglich. Aufenthalte in Gebieten mit hohem Malariarisiko sind jedoch nicht unkritisch zu sehen (s.u.). Oft existieren alternative Reiseziele, bei denen man sich keiner Gefahr einer Malariainfektion aussetzt, zum Beispiel Aufenthalte auf Kuba oder den Kapverden statt in Kenia oder Madagaskar.

Die Patienten sollten sich jedoch bewusst sein, dass mancher angenehme und anregende Aspekt eines Tropenaufenthaltes in Verbindung mit einer Vielzahl von neuen Eindrücken leicht zur Sorglosigkeit verleiten kann (Salit 2005).
Bei neuen Partnerschaften muss Offenheit und „safer sex“ selbstverständlich sein. Eine Gefährdung des Partners kann unter Umständen auch strafrechtliche Folgen haben.

Die Vermeidung von Infektionen muss selbst bei gutem Immunstatus oberste Priorität haben. Dies gilt umso mehr für Patienten mit hoher Viruslast und suboptimalen Immunparametern. Hier kann es geboten sein, mit einer Fernreise so lange zu warten, bis durch Therapieumstellung eine Rekonstitution des Immunsystems erzielt wird. Auch die Wirksamkeit von Impfungen wird hierdurch günstig beeinflusst. Andererseits können auch sinnvolle und empfohlene Impfungen einen (vorübergehenden) Anstieg der Viruslast bewirken (Pancharoen 2004). Daher ist in jedem Fall eine rechtzeitige und sorgfältige reisemedizinische Beratung, in Abstimmung mit dem behandelnden HIV-Spezialisten geboten (Chadwick 2007, Bhadelia 2007)). Die Planungsphase sollten Reisende auch nutzen, um sich über formale Aspekte zu informieren:

  • Einreisevorschriften
    • Aktuelle Informationen hierzu finden sich bei der Deutschen AIDS Hilfe e.V. (www.aidshilfe.de, www.hivtravel.org). Touristische Aufenthalte werden nur in seltenen Fällen zum Problem. Für längerfristige Aufenthalte (Studium, Berufstätigkeit) sind recht häufig spezielle Aufenthaltsgenehmigungen unter Vorlagen eines negativen HIV-Tests erforderlich. Auch innerhalb Europas kann es zu Beeinträchtigungen kommen (Lazarus 2010).
  • Mitnahme und Einfuhr der notwendigen Medikamente
    • Das Mitführen von Medikamenten kann Schwierigkeiten verursachen. Es empfiehlt sich ein Schriftstück in englischer und ggf. in französischer Sprache mitzuführen, welches über die Notwendigkeit der Medikamentenmitnahme Auskunft gibt. Auch sollten Transportbedingungen und die Lagerung der Medikamente so geplant werden, dass eine unnötige Wärmebelastung vermieden wird. Generell sollten im Handgepäck ausreichend Medikamente für die gesamte Reisedauer mitgeführt werden.
  • Ärztliche Versorgung vor Ort
    • Mit einer uneinheitlichen ärztlichen Qualität der ärztlichen Versorgung im Ausland muss gerechnet werden. Daher ist es empfehlenswert, sich vorab zu erkundigen, wo ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden kann. Sinnvoll ist es, bereits vor Reiseantritt eine Liste mit Adressen geeigneter Ärzte und Kliniken im Reiseland zusammenzustellen. Hierzu gehören auch die wichtigsten Telefon- und Faxnummern.


Quelle: www.news.com.au

Ein Schwerpunkt der medizinischen Beratung sind Hinweise zur Vermeidung von Darminfektionen. Bei Reisen nach Asien, Afrika, Süd- und Mittelamerika muss teilweise mit sehr niedrigen Hygienestandards gerechnet werden. Die zeitlose Empfehlung für Reisende lautet daher: „peel it, cook it, boil it - or forget it“ (schäle es, brate es, koche es oder vergiss es) beachtet werden. Verunreinigtes Geschirr, Eiswürfel oder keimbelastete Handtücher können den Erfolg dieser Bemühungen jedoch schnell zunichte machen. Grundsätzlich sollten HIV-Patienten Antibiotika zur kalkulierten Selbsttherapie von Darminfektionen im Reisegepäck mitführen. Geeignet hierfür sind m.E. die Antibiotika Ciprofloxacin (zum Beispiel: 2 x 500 mg/d für 3 Tage) und Azithromycin (zum Beispiel: 500 mg, dann 4 x 250 mg/d für 2 weitere Tage) (Burchard 2006).

Wegen zunehmender Resistenzentwicklung gegen Fluorochinolone sollte bei Reisen in den südostasiatischen Raum dem Azithromycin der Vorzug gegeben werden (DuPont 2006). Ergänzend hierzu sollte auf reichlich Flüssigkeits- und Mineralstoffzufuhr geachtet werden (Verwendung rezeptfreier Zucker-Elektrolytkonzentrate). Eine antibiotische Prophylaxe wird zwar im Allgemeinen nicht empfohlen, kann aber bei desolaten Hygienebedingungen während eines Kurzaufenthaltes durchaus Sinn machen. Geeignet hierfür wäre ebenfalls das Fluorochinolon Ciprofloxacin (500 mg pro Tag). Breitbandantibiotika (Chinolon-Derivate, z.B. Ciprofloxacin, Norfloxacin oder Cotrimoxazol oder Azithromycin) können invasive Bakterien (z.B. EHEC), die Blutungen und Fieber auslösen, abtöten. Andererseits kann der plötzliche Zerfall solcher Bakterien durch Antibiotika eine große Menge an Toxinen freisetzen. Dadurch sind auch dramatische Verschlechterungen des Krankheitsverlaufes möglich, zum Beispiel Nierenfunktionsstörungen.

Obwohl HAART den besten Schutz vor opportunistischen Infektionen darstellt, sollten unnötige Expositionen gegenüber potenziell schädigenden Faktoren vermieden werden (Berenguer 2004, Franco-Peredes 2009). Dies gilt nicht zuletzt auch im Hinblick auf Tropenkrankheiten. An erster Stelle steht hier der Schutz vor Mückenstichen und damit vor einer Vielzahl von Erkrankungen, zum Beispiel Malaria, Dengue-Fieber, Chikungunya-Fieber, Leishmaniose, Filariose etc. Aber auch eine unnötige Exposition gegenüber Erde und Staub sollte von HIV-Positiven vermieden werden, da das Erdreich mit verschiedenen Pilzen und anderen potenziell gefährlichen Erreger kontaminiert sein kann. In vielen Regionen, besonders innerhalb Afrikas und Asiens, sollte auch auf das Baden oder Waten in tropischen Binnengewässern verzichtet werden, sonst besteht das Risiko einer Infektion mit Schistosomen, den Erregern der Bilharziose. Auch Tiere kommen als Krankheitsüberträger in Frage. Zu nennen sind hier vor allem Erkrankungen wie Tollwut, Kryptosporidiose, Infektionen mit Coli Bakterien und Salmonellose. Ein weiterer Aspekt der Expositionsprophylaxe ist der Schutz vor sexuell übertragbaren Erkrankungen. Dies beinhaltet neben der Sicherheit des Sexualpartners (siehe Anmerkung oben) auch den eigenen Schutz vor zusätzlicher Infektion mit (möglicherweise medikamentenresistenten) Varianten des HI-Virus.

Impfungen
Die dritte wichtige Säule der Reisemedizin ist neben Nahrungsmittel-/ Trinkwasserhygiene und Expositionsprophylaxe (gegen Mücken, schädliche Umweltfaktoren etc.) die Durchführung der empfohlenen Reiseimpfungen:

  • Hepatitis A und B
    • Die Impfung gegen Hepatitis A und B ist für die meisten Fernreisenden empfehlenswert. Bei homosexuell aktiven Männern werden beide Impfungen auch für Deutschland empfohlen. Die Ansprechrate auf Hepatitis B-Impfungen ist bei Immungeschwächten im Allgemeinen schlechter als das Ansprechen auf Hepatitis A-Impfungen. Grundsätzlich kann der Impferfolg durch abschließende Antikörperkontrollen überprüft werden. Werden keine ausreichenden Hepatitis A-Antikörper gebildet, kann der Patient durch eine passive Immunisierung mit Immunglobulin für die Dauer der Reise geschützt werden (Laurence 2006). Es ist wichtig zu wissen, dass ähnlich wie die Hepatitis A (durch verunreinigte Speisen und Schmierinfektion) bzw. B (durch direkten oder indirekten Blutkontakt) auch die Virushepatitis vom Typ E bzw. C übertragen werden können. Gegen die Hepatitis E und C stehen keine Impfstoffe zur Verfügung.
  • Masern
    • In einigen Reiseländern kann ein deutlich erhöhtes Masernrisiko bestehen. Da Masern gerade bei Patienten mit Erkrankungen des Immunsystems sehr schwer verlaufen können, sollte - sofern nicht bereits eine Immunität besteht - eine Impfung erwogen werden. Da es sich um einen Lebendimpfstoff handelt, darf die Impfung bei T-Helferzellwerten unterhalb von 200/µl nicht durchgeführt werden. Auch hier kann ein vorübergehender Schutz durch eine Serumgabe erreicht werden.
  • Gelbfieber
    • Die Gelbfieberimpfung wird für zahlreiche Länder des tropischen Afrikas und Südamerikas empfohlen und ist teilweise sogar für die Einreise vorgeschrieben. Wie bei Masern handelt es sich um einen Lebendimpfstoff, dessen Gabe nur bei strenger Indikationsstellung (Nutzen-Risiko-Abwägung) für Patienten mit > 200 Helferzellen/µl infrage kommt.
  • Meningokokken
    • Personen mit einem eingeschränkten Immunsystem sind stärker gefährdet als die Normalbevölkerung. Vor allem im „Meningitisgürtel“ Afrikas (südlich der Sahara) besteht während der Trockenzeit (Dezember bis Juni) und bei engen Kontakten zur einheimischen Bevölkerung ein erhöhtes Risiko, an einer bakteriellen Hirnhautentzündung zu erkranken. Für Afrikareisende wird ein Vierfachimpfstoff gegen die Erregertypen A, C, Y und W135 empfohlen. Grundsätzlich kann die Meningokokken-Impfung bei HIV-Positiven auch unabhängig von Reisen erwogen werden.

Eine gute Gesamtdarstellung des Themas findet sich in dem Online-Beitrag „Impfungen bei HIV-Patienten“ von T. Weitzel (HIV-NET-Buch), weitere Hinweise und Empfehlungen für Reisende mit Immunschwäche finden sich unter Link

Malaria
Malaria ist eine Erkrankung, die sich in weiten Teilen Afrikas, Asiens, Mittel- und Südamerikas findet. Ein besonders hohes Risiko besteht vor allem bei Reisen ins tropische Afrika (Ost-, West-, und Zentralafrika). Selbst Emigranten, die in einem Malariarisikoland geboren wurden und dort eine Teilimmunität gegen Malaria entwickelt haben, verlieren ihren Teilschutz bereits schon nach wenigen Jahren Aufenthalt in malariafreien Gebieten.
Eine Malaria kann bei HIV-Infizierten einen schwereren Verlauf nehmen. Umgekehrt kann eine unbehandelte Malaria den Verlauf einer HIV-Infektion ungünstig beeinflussen (Slutsker 2007). Bei Aufenthalten in Malariahochrisikogebieten ist daher eine medikamentöse Malariaprophylaxe zu empfehlen. Hinsichtlich möglicher Wechselwirkungen zwischen Malariamedikamenten und antiretroviralen Substanzen existieren allerdings keine systematischen Untersuchungen. Eine gegenseitige Beeinflussung mit Veränderungen der Wirkspiegel im Serum lassen sich daher nicht prinzipiell ausschließen (Khoo 2005).
Vor allem eine Metabolisierung über das gleiche Cytochrom P-Monooxygenase-System (CPY3A4) der Leber kann Arzneimittelinteraktionen begünstigen.

So wurden bereits Wechselwirkungen zwischen Mefloquin (Lariam®) und Ritonavir beschrieben (Skinner-Adams 2007). Atovaquone (enthalten im Malariamedikament Malarone®) kann den Indinavirspiegel absenken und die Zidovudinkonzentration im Serum erhöhen (Taburet 1996, HIV-NET-Buch). Eine Anwendung von Artemether/ Lumefantrin (Riamet®) als Malarianotfallmedikament zusammen mit Proteaseinhibitoren sollte wegen theoretisch möglicher Wechselwirkungen über das Cytochrom P-System unterbleiben. Das Antibiotikum Doxycyclin, welches in Deutschland nicht für die Prophylaxe der Malaria zugelassen ist, wird nicht über CPY3A4 metabolisiert und scheint daher nach bisherigem Kenntnisstand keinen Einfluss auf die Wirkspiegel antiretroviraler Medikamente zu haben.
Eine zusätzliche Leberbelastung kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Daher stellt es mit seiner nachgewiesenen sehr guten Wirksamkeit eine geeignete Alternative zur Prophylaxe der Malaria dar. Der Verordnung dieses Medikamentes sollte aber eine gründliche Nutzen-Risiko-Abwägung und Aufklärung des Patienten über mögliche Nebenwirkungen (z.B. erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut) vorausgehen. Eine Anwendung von Doxycyclin zur (Notfall)therapie der Malaria ist nicht möglich.
Trotz möglicher Interaktionen mit antiretroviralen Medikamente gelten derzeit auch Mefloquin, Chloroquin und Malarone® während einer HAART als wirksam und sicher (HIV-NET-Buch). Klinische Untersuchungen stehen jedoch teilweise noch aus.

Der Einsatz von Malariamedikamenten (z.B. Malarone®, Lariam®) zur notfallmäßigen Selbstbehandlung (Stand-by-Therapie) ist auch unter HAART prinzipiell möglich, jedoch sind die Wirkstoffe von Riamet® (Artemether/Lumefantrin) Substrate von CPY3A4. Wegen unkalkulierbarer Serumspiegelerhöhungen ist der Einsatz von Riamet® bei gleichzeitiger Gabe von Proteinase-Inhibitoren gemäß der Herstellerangaben kontraindiziert. Gleiches gilt auch für den Einsatz von Chinin zur Behandlung der komplizierten Malaria. Eine Mitnahme von Malariamedikamenten kann sinnvoll sein, jedoch sollte möglichst auf eine Selbstbehandlung verzichtet werden. Hilfreich ist, sich rechtzeitig über Behandlungsmöglichkeiten am Reiseort zu informieren.

Fazit
Eine HIV-Infektion ist in den allermeisten Fällen kein Grund, auf eine Fernreise zu verzichten. Es steht ein breites Spektrum an Reiseländern ohne signifikantes Malariarisiko und mit einer guten medizinischen Versorgung zur Auswahl. Berufliche Reisen in Malariagebiete sollten über die Firma und Kollegen vor Ort risikoarm gestaltet werden (intensive Mückenschutzmaßnahmen, Bereitstellung ärztlicher Versorgung etc.).
Generell ist, wie auch bei anderen chronischen Erkrankungen (z.B. Diabetes), eine besonders gründliche Reisevorbereitung wichtig. Dies gilt für medizinische wie auch für formale/organisatorische Aspekte der Urlaubsplanung. Mögliche Gesundheitsstörungen während oder nach einem Tropenaufenthalt sollte stets tropenmedizinisch abgeklärt werden (z.B. Malariaausschluss und ggf. Nativ-Stuhluntersuchung).

Literatur

  • Berenguer J, Laguna F, López-Aldeguer J, Moreno S, et al. Prevention of opportunistic infections in adult and adolescent patients with HIV infection. GESIDA/National AIDS Plan guidelines. Enfern Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 160-76.
  • Bhadelia N, Klotman M, Caplivski D. The HIV-positive traveler. Am J Med 2007; 120: 574-80.
  • Burchard, G-D. (2006): Therapie der Reisediarrhöe. In: Schönfeld, C. (Hrsg.): Durchfallerkrankungen auf Reisen. Grundlage und Prophylaxe: 40-44. Bremen-London-Boston (UNI-MED).
  • Burgoyne RW, Tan DH. Prolongation and quality of life for HIV-infected adults treated with highly active antiretroviral therapy (HAART): a balancing act. J Antimicrob Chemother 2008 Jan 3 [Epub ahead of print].
  • Chadwick DR, Geretti AM. Immunization of the HIV infected traveller. AIDS 2007; 21: 787-94
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  • DuPont HL. Travellers´diarrhoea: contemporary approaches to therapy and prevention. Drugs 2006; 66: 303-314.
  • Franco-Paredes C, Hidron A, Tellez I, Lesesne J, Del Rio C. HIV infection and travel: pretravel recommendations and health-related risks. Top HIV Med 2009; 17: 2-11. (Link)
  • Khoo S, Back D, Winstanley P. The potential for interactions between antimalarial and antiretroviral drugs. AIDS 2005; 19: 995-1005.
  • Laurence J. Hepatitis A and B virus immunization in HIV-infected persons. AIDS Read 2006; 16: 15-17.
  • Lazarus JV, Curth N, Weait M, Matic C. HIV-related restrictions on entry, residence and stay in the WHO European Region: a survey. J Int AIDS Soc 2010; 13: 2 (Link)
  • Pancharoen C, Ananworanich J, Thisyakorn U. Immunization for persons infected with human immunodeficiency virus. Curr HIV Res 2004; 2: 293-9.
  • Salit IE, Sano M, Boggild AK, Kain KC. Travel patterns and risk behaviour of HIV-positive people travelling internationally. CMAJ 2005; 172: 884-8.
  • Slutsker L, Marston BJ. HIV and malaria: interactions and implications. Curr Opin Infect Dis 2007: 20: 3-10.
  • Skinner-Adams TS, Andrews KT, Melville L, McCarthy J, Gardiner DL. Synergistic interactions of the antiretroviral protease inhibitors saquinavir and ritonavir with chloroquine and mefloquine against Plasmodium falciparum in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 759-62.
  • Taburet AM, Singlas E. Drug interactions with antiviral drugs. Drug interactions with antiviral drugs. Clin Pharmacokinet 1996; 30: 385-401.

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MG, 05.03.2012




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